Capítulo 43

 

LESIÓN MEDULAR TRAUMÁTICA

José M. Climent Barberá; Rosalía López Arteaga; Virgilio Santo Saorín

 

 

CONCEPTO DE LESIÓN MEDULAR

 

La lesión medular traumática es una alteración del tejido medular tras un traumatismo. Clínicamente se caracteriza por la pérdida funcional por debajo de la lesión, ya que hay una interrupción de las vías aferentes y eferentes que comunican los centros neurológicos superiores con los efectores periféricos. Suele acompañarse de algún tipo de fractura o luxación de los elementos vertebrales. 

Su causa más frecuente son los accidentes de tráfico.

 

DIAGNÓSTICO:

 

SOSPECHA DE LESIÓN MEDULAR TRAUMÁTICA

Debemos sospechar una lesión medular espinal (LME) en todo paciente traumatizado que presente las siguientes características:

§         Politraumatizado

§         Estado de Inconsciencia. En todo traumatismo craneoencefálico (TCE) habrá que descartar lesión de la columna cervical

§         Dolor en el raquis

§         Alteraciones motoras o sensitivas en alguna extremidad

§         Respiración abdominal (diafragmática), que nos indica una lesión medular alta: C4

§         Relajación de esfínteres

§         Priapismo

§         Hipotensión y bradicardia. En lesiones por encima de D5 se pierde el tono simpático al haber una desconexión del control supraespinal, y habrá un predominio del tono vagal cardiovascular con bradicardia y vasoplejia

 

DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE LESIÓN MEDULAR

·        Exploración de la función motora o balance muscular.

·        Exploración de la sensibilidad: dolorosa, táctil y profunda

·        Reflejos osteotendinosos y cutáneos

·        Exploración de los segmentos sacros. Esta parte de la exploración es frecuentemente obviada, no obstante es fundamental.

·        Además habrá que explorar otras áreas si sospechamos lesión:

§         Exploración neurológica completa, incluyendo pares craneales si hay TCE.

§         Exploración toraco-abdominal.

§         Exploración cuidadosa de las extremidades en busca de fracturas, luxaciones, lesiones de partes blandas, etc.

 

EXAMEN DE LA FUNCIÓN MOTORA

Se usa la escala de Daniels modificada (Tabla 1). Se exploran 20 grupos musculares representativos de un determinado segmento medular, 5 en cada extremidad (Tabla 2).

Esta exploración nos permitirá establecer un nivel motor, o nivel a partir del cual se objetiva una disminución o ausencia de movimiento voluntario, lo cual va a indicar la altura a la cual se ha producido la lesión en la médula espinal. Es importante destacar que existen niveles medulares que no tienen una clara representación metamérica motora (los primeros niveles medulares cervicales, los torácicos y los sacros). Es por esto que, para determinar la altura de la lesión con exactitud, debamos complementar la exploración con el examen de la sensibilidad.

 

Tabla 1: Escala de Daniels modificada por A.S.I.A.

0: No hay contracción

1: Hay contracción visible o palpable, no hay movimiento

2: Movimiento si se elimina la acción de la gravedad

3: Mueve todo el arco de movimiento contra la gravedad

4: Movimiento contra cierta resistencia

5: Normal, movimiento contra resistencia máxima

NT: No testable

Se expresa en términos de 0 sobre 5 (0/5), uno sobre 5 (1/5), etc.

 

 

Tabla 2: Miotomas a explorar en lesión medular

C5: Bíceps braquial (flexión del codo)

C6: Músculos radiales (extensión de la muñeca)

C7: Tríceps braquial (extensión del codo)

C8: Flexor profundo de los dedos (flexión de F3 del dedo medio de la mano)

D1: Abductor del meñique

L2: Psoas (flexión de la cadera)

L3: Cuadriceps (extensión de la rodilla)

L4: Tibial anterior (flexión dorsal del pie)

L5: Extensor del hallux (extensión 1er dedo pie)

S1: Tríceps sural (flexión plantar del pie)

 

 

EXAMEN DE LA SENSIBILIDAD

 

Esta exploración es más sensible para determinar el nivel lesional en la médula y corrobora los hallazgos obtenidos en la exploración motora. Desde el punto de vista práctico, es la más importante en el área de urgencias.

 

EXAMEN DE LOS SEGMENTOS SACROS

La aparición de un nivel medular aparentemente con parálisis y/o anestesia total infralesional no siempre implica la existencia de una lesión completa (destrucción total e irreversible del cordón medular). Por ejemplo, en una parálisis total con nivel motor y sensitivo L1 (paraplegia) no debemos asumir que, por el hecho de que el paciente no pueda mover voluntariamente sus extremidades inferiores, la lesión ha destruido totalmente la médula al nivel L1. Esto se debe a que el último nivel explorable en MMII desde el punto de vista motor es S1 y sensitivo S2, mientras que S3,4 y 5 (segmentos sacros) no se expresan metamericamente en los MMII sino en la región genital y perineal. Podría ocurrir que aún permanecieran íntegras vías motoras y sensitivas, con lo cual la lesión sería incompleta.

El pronóstico y por tanto, la información a dar en urgencias, varía radicalmente en el caso de ser una lesión incompleta.

Los segmentos sacros se exploran por medio de:

 

EXAMEN DE LOS REFLEJOS

En la fase de shock medular que sigue a cualquier lesión medular aguda todos los reflejos estarán abolidos por debajo de la lesión, posteriormente aparecerá hiperreflexia osteotendinosa. Ver en tabla 4 la relación de reflejos explorables más valiosos en lesión medular y su correlación metamérica.

También se pueden explorar los reflejos de Hoffman, en miembros superiores, y reflejo cutáneo plantar que traducen una liberación piramidal al presentar una respuesta extensora (signo de Hoffman y de Babinsky). Normalmente estos reflejos estarán abolidos por el shock medular.

 

Tabla 4: Reflejos osteotendinosos y superficiales.

Nivel metamérico                                   Reflejo

 C5                                       Reflejo bicipital

 C6                                       Reflejo estilorradial

 C7                                       Reflejo tricipital

 T10-T12                              Reflejos abdominales

 L1-L2                                  Reflejo cremastérico

 L3                                        Reflejo patelar

 S1                                        Reflejo aquíleo

 S2-S4                                   Reflejo bulbocavernoso o clitoridoanal

 

 

ESCALAS DE VALORACIÓN DE LA LESIÓN MEDULAR

El resultado de la exploración completa permite su clasificación según las escalas. La escala de A.S.I.A es la de más valor actualmente, y tiene implicaciones pronósticas importantes permitiendo además comparar con exploraciones posteriores.

 

 

ESCALA  DE A.S.I.A. (American Spinal Injury Association)

Consta de cinco grados nominados de la A a la E de gravedad decreciente:

A= LESIÓN  COMPLETA: alteración motora y sensitiva por debajo de la lesión, incluyendo segmentos sacros S4 y S5

B= INCOMPLETA: alteración motora; preservación de sensibilidad por debajo de la lesión, que llega hasta segmentos sacros S4 y S5

C= INCOMPLETA: preservación de función motora infralesional. La mayoría de los músculos clave tiene un valor menor de 3

D= INCOMPLETA: como C, pero con valor mayor de 3

E= NORMAL

 

A veces el paso de zona inervada a no inervada no es drástico, y se conserva una  inervación parcial, esta zona se denomina zona de preservación parcial (ZPP).

El nivel de lesión es aquel que está por encima del primer segmento alterado.   

 

 

SÍNDROMES MEDULARES

 

La exploración clínica nos ayudará también a diferenciar aquellos síndromes en que la médula ha sido lesionada en la totalidad de su sección transversal, de otros síndromes en los cuales se ha dañado parcialmente y han quedado respetadas algunas vías ascendentes y descendentes. Hablaremos entonces de síndromes medulares transversos y no transversos.

Existen, a su vez, síndromes medulares bajos (en los últimos niveles medulares lumbares o sacros) que pueden ser o no transversos y que poseen una semiología peculiar que nos permitirá conocer  con claridad la altura a la cual se ha producido la lesión.

 

SÍNDROME MEDULAR TRANSVERSO

·        Sección total de la médula. Habrá afectación (total o parcial) de todas las funciones por debajo de la lesión.

SÍNDROME DE HEMISECCIÓN MEDULAR (BROWN-SEQUARD)

·        Lesión de la mitad transversal de la médula. En el lado de la lesión: parálisis, anestesia profunda (artrocinética, vibratoria, dolor profundo)  por lesión del haz piramidal y cordón posterior. Arreflexia

·        En el lado contrario: alteración de la sensibilidad termoalgésica (lesión de la vía espinotalámica)

·        Anestesia en cinturón a nivel de la lesión

Este síndrome así descrito ("se siente mejor el lado que se mueve mal"), no se suele dar en la práctica, solemos encontrar cuadros que remedan esta afectación pero no tan claramente delimitados (esbozos)

SÍNDROME DE LA ARTERIA ESPINAL ANTERIOR

·        Se respeta la parte posterior de la médula, por lo tanto no se afectarán las sensibilidades profundas.

·        Habrá parálisis y anestesia termoalgésica

SÍNDROME DE SCHNEIDER (CONTUSIÓN CENTROMEDULAR)

·        Es típica de pacientes ancianos con espondilosis. Los osteofitos comprimen la médula, lesionando el área periependimaria. No hay fractura vertebral. Ocurre en el raquis cervical por un mecanismo brusco de flexión-extensión. Hay alteraciones sensitivas y esfinterianas, la tetraparesia es de predominio en miembros superiores. Se debe a la distribución somatotópica de los haces piramidales.

LESIÓN DE EPICONO (L2-L5)

·        Parálisis y anestesia de L2 a S5. El reflejo aquileo está presente.

·        Vejiga neurógena central.

LESIÓN DEL CONO (S1-S5)

·        Parálisis y anestesia de S1 a S5 (en silla de montar). Está preservado el reflejo rotuliano

·        Vejiga neurógena periférica.

SÍNDROME DE LA COLA DE CABALLO

·        Es importante recordar que la médula termina a nivel L1, por lo que el resto del canal medular lo ocupa la llamada cola de caballo. Este tipo de lesión no es propiamente una lesión de la médula espinal, sino de las raices L2 a S5 que conforman la cola de caballo.

·        Parálisis y anestesia  en miembros inferiores.

·        Afectación de reflejos patelares y aquíleos

·        Vejiga neurógena periférica.

SÍNDROMES NO CLASIFICABLES Y ESBOZOS

·        Con frecuencia encontramos cuadros incompletos o bien cuadros que parecen completos pero tienen preservación sacra.

 

 

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

 

En todo paciente susceptible de padecer una lesión medular se debe comenzar con unas determinaciones básicas, teniendo en cuenta su condición de traumatizados grave:

 

Para el estudio de la propia lesión medular se debe solicitar:

La ausencia de lesión medular en pruebas de imagen no presupone la inexistencia de la misma.

 

PAUTA DE ACTUACIÓN Y TRATAMIENTO DE LA LESIÓN MEDULAR EN EL ÁREA DE URGENCIAS

 

Debe seguir una pauta lógica, siendo ésta flexible, pero atendiendo en primer lugar a las necesidades vitales del paciente y sin olvidar nunca su condición de traumatizado grave.

 

INGRESO EN UCI

 

Las lesiones cervicales (especialmente por encima de C4) son todas, en principio, subsidiarias de ingreso en UCI. Las lesiones asociadas a lesiones medulares más bajas pueden precisar también ingreso en este servicio.

 

DERIVACIÓN A UNA UNIDAD DE LESIONADOS MEDULARES

 

Una vez que el paciente ha sido estabilizado debe de ser evacuado a un centro especializado: Unidad de Lesionados Medulares del Hospital La Fe de Valencia (unidad de referencia de nuestra comunidad), Centro Nacional de Parapléjicos de Toledo u otro centro acreditado.

La complejidad de la enfermedad, con las múltiples complicaciones que pueden aparecer y la incapacidad que ocasiona no aconsejan que estos pacientes sean tratados fuera de una unidad especializada.

 

 

BIBLIOGRAFÍA

 

-         Álvarez, J.A. Decálogo operativo en la asistencia prehospitalaria al traumatizado grave. En: Perales N, editor. Avances en emergencias y resucitación I. Barcelona: Edikamed; 1996:49-63

-         Delgado Millán, M.A. Atención al paciente politraumatizado. Medical Practice Group, 1996

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-         Maynard, F. M. International Standards for Neurological and Functional Classification of spinal Cord Injury. Spinal Cord (1997). 35, 266-274

-         Mijan de Castro, E. García-Reneses, J. Médula Espinal. 1997. 3: 97-102

-         Thoumie, P., Thevenin-Lemoine, E. Rehabilitación de los parapléjicos y tetrapléjicos adultos. Enciclopedia médico-quirúrgica (Kinesiterapia, tomo 4). 26-460-A-10


Figura 1: Dermatomas