Capítulo 42

 

MANEJO INICIAL DEL LESIONADO DEL APARATO LOCOMOTOR EN EL ÁREA DE URGENCIAS. LESIONES OSTEOARTICULARES.

Jesús J. Más Martínez, José M. Valiente Valero, Jesús de Anta y Barrio.

 

1.- TRAUMATISMOS DE COLUMNA VERTEBRAL:

 

Esguince cervical:

 

Se producen habitualmente en accidentes de tráfico, cuando el vehículo es golpeado por detrás. Se produce un movimiento de hiperextensión del cuello seguido inmediatamente por uno de hiperflexión (latigazo) con distensión de los ligamentos vertebrales cervicales y la musculatura paravertebral.

Clínicamente aparece dolor cervical y contractura muscular que en traumatismos poco importantes puede aparecer a las 24 h del accidente. A veces se presenta irradiación del dolor hacia hombros y brazos o a región interescapular. La exploración neurológica es habitualmente normal. En el estudio radiológico sólo se aprecia una rectificación de la lordosis cervical fisiológica (FIGURA 1 B).

El tratamiento consiste en la utilización de un collarín cervical blando y medicación antinflamatoria y relajante muscular.

 

Fracturas y luxaciones cervicales:

 

Son lesiones graves por el potencial compromiso neurológico que pueden causar. Su diagnóstico radiológico es a veces difícil, pudiendo pasar desapercibidas. Deben sospecharse ante un paciente traumatizado que se queja de dolor cervical u occipital con tortícolis o movilidad cervical limitada, o si se sostiene la cabeza con las manos (fractura del atlas). Deberá realizarse una inmovilización inicial con un collarín cervical y un estudio radiológico anteroposterior, lateral y transoral de C1-C2.

Debe visualizarse toda la columna cervical desde C1 hasta el borde superior de T1. Nunca inicialmente estudios funcionales en flexión o extensión. Las proyecciones oblicuas pueden ser útiles en alguna ocasión. En el estudio radiológico anteroposterior debe evaluarse una correcta alineación de las apófisis espinosas, ausencia de trazos de fractura y espacios intersomáticos vertebrales iguales. En la proyección lateral (FIGURA 1 A) comprobar la altura de los cuerpos vertebrales, distancia entre los mismos (espacio discal) y, sobre todo, una correcta alineación de los cuerpos vertebrales. El desplazamiento de un cuerpo vertebral sobre otro (listesis) nos indica una luxación cervical.

El tratamiento ante una luxación cervical consiste en una reducción mediante tracción progresiva con compás craneal y posterior inmovilización con sistemas tipo minerva o halo cervical. Las lesiones consideradas inestables (lesión del complejo ligamentario posterior con fractura del arco vertebral o apófisis articular) pueden requerir eventualmente una estabilización quirúrgica.

 

Fracturas toracolumbares:

 

Las fracturas y luxaciones a nivel del raquis torácico son muy raras, dada la rigidez anatómica de este segmento vertebral. Sin embargo, dado que el canal raquídeo a este nivel es estrecho y la vascularización de la médula torácica es pobre, cualquier lesión a este nivel puede originar con facilidad una paraplejia completa. Las fracturas más frecuentes son fracturas-acuñamiento del cuerpo vertebral, que pueden aparecer en el enfermo senil y osteoporótico ante traumatismos banales. El tratamiento es habitualmente conservador con reposo en cama.

A nivel de la charnela dorso-lumbar (D11, D12, y L1) son más frecuentes las lesiones dada la mayor movilidad de este segmento vertebral. Por su relación con el cono medular terminal y las raíces de la cola de caballo pueden producirse complicaciones neurológicas en las que se combinen lesión medular (irrecuperable) con lesión radicular (recuperable).

Desde la llegada de un paciente traumatizado con sospecha de lesión vertebral al Servicio de Urgencias debe realizarse una movilización muy cuidadosa. Se colocará en una camilla dura en decúbito supino con el raquis extendido y unas almohadas a cada lado del tronco. Las exploraciones Rx se realizarán en esta camilla sin movilizar al enfermo.

En el estudio Rx lateral hay tres puntos a valorar:

 

a)      Acuñamiento anterior del cuerpo vertebral con pérdida de altura de la porción anterior del cuerpo vertebral e integridad del muro posterior.

b)      Aplastamiento o estallido de todo el cuerpo vertebral con pérdida de altura de toda la vértebra incluido el muro posterior. En este caso existe la posibilidad de que un fragmento vertebral esté invadiendo el canal vertebral y sea causa de lesión neurológica. El TAC nos puede poner de manifiesto esta circunstancia.

c)      Deslizamiento o listesis de una vértebra sobre otra (luxación) con pérdida del normal alineamiento de los cuerpos vertebrales.

 

En el estudio Rx AP se valorará:

 

a)      Existencia de acuñamiento o hundimiento del cuerpo vertebral.

b)      Ensanchamiento de la distancia entre los pedículos (en las fracturas por estallido).

c)      Desplazamientos laterales de un cuerpo vertebral sobre otro.

 

Hay  que descartar posibles lesiones viscerales y rotura de diafragma. Es frecuente la aparición de un hematoma retroperitoneal y el desarrollo de un íleo paralítico en los primeros días de evolución, por lo que es conveniente mantener en ayunas con sueroterapia e incluso sonda nasogástrica si precisa. El tratamiento de las lesiones consideradas estables es básicamente ortopédico, mediante reposo en cama dura y la colocación posterior de un corsé de tres puntos o de hiperextensión. En las fracturas inestables es preferible realizar un tratamiento quirúrgico que nos permitirá reducir la lesión y estabilizarla.

 

2.- TRAUMATISMOS DEL HOMBRO:

 

Ante todo paciente que refiere un traumatismo a nivel de hombro y cintura escapular, tanto por un mecanismo directo como indirecto (caída sobre la mano con el brazo extendido), deben descartarse ciertas lesiones óseas:

 

Fractura de clavícula:

 

Habitualmente se localizan en el tercio medio de la clavícula. Son raras las complicaciones locales (perforación cutánea, lesión de arteria subclavia), siendo su desplazamiento normalmente poco importante, por lo que su tratamiento es generalmente ortopédico con un vendaje de Velpeau o un sistema de inmovilización tipo Sling. En caso de acabalgamiento del foco de fractura puede ser útil la colocación de un vendaje en 8 de guarismo (Soldexâ) por debajo de ambas axilas colocando los hombros hacia atrás.

 

Luxación acromio-clavicular:

 

En los grados leves (esguince y subluxación acromioclavicular) presentan en el estudio radiológico cierta congruencia articular entre la clavícula y el acromion. En los casos graves (luxación acromioclavicular) hay una separación completa de ambas superficies articulares, siendo evidente a la inspección la prominencia del extremo distal de la clavícula, que por presión puede desplazarse hacia abajo (signo de la tecla). En caso de duda, realizar una Rx AP de ambos hombros en la misma placa con el enfermo de pie y sujetando algún peso en ambas manos. En los casos leves, el tratamiento consiste en un cabestrillo de soporte del miembro superior o un vendaje de Velpeau. En los casos graves, en los que existe rotura de los ligamentos coracoclaviculares (trapezoide y conoide) puede requerirse tratamiento quirúrgico dependiendo de la edad del paciente, actividad física, etc.

 

Luxación esterno-clavicular:

 

Lesión rara, difícil de ver en estudios radiológicos y habitualmente diagnosticada por exploración clínica (dolor localizado, asimetría y signo de la tecla). Su tratamiento es conservador mediante cabestrillo.

 

Fracturas de la escápula:

 

Son también poco frecuentes. Asientan en el cuerpo de la escápula (traumatismos directos) o en el cuello de la misma. Habitualmente tratamiento conservador.

 

Luxación de hombro:

 

La más frecuente es la luxación anterior, en la que la cabeza humeral se coloca por delante de la cavidad glenoidea. Se produce dolor e impotencia funcional del hombro, muy marcado. El paciente sujeta el brazo pegado al tronco y se pierde el contorno del hombro (hombro en charretera). El estudio radiológico nos da el diagnóstico y se deben descartar lesiones óseas asociadas (fractura de troquíter). La reducción se debe realizar de forma urgente, bien bajo anestesia local o general. Hay varios métodos de reducción:

 

-         Maniobra de Hipócrates: se debe realizar bajo anestesia general. Con el enferma en decúbito supino se realiza una tracción longitudinal del brazo en ligera abducción colocando el talón del pie haciendo fulcro en la axila del enfermo.

-         Maniobra de Kocher (FIGURA 2): Se realizan en cuatro tiempos:

-         1.º  Tracción del brazo en discreta abducción.

-         2.º  Rotación externa. Debe realizarse con precaución y tomándose el tiempo necesario.

-         3.º  Abducción, cruzando el codo por encima del tórax.

-         4.º  Rotación interna, llevando la mano del paciente al hombro opuesto. Estos dos últimos movimientos se realizan de forma rápida.

-         Método de Monod-Broca: Consiste en realizar una tracción suave del miembro en ligera abducción y con el codo en flexión de 90º, al mismo tiempo que se realizan movimientos suaves de rotación tanto externa como interna. Se debe realizar sin brusquedad y tomándonos el tiempo necesario. Habitualmente no se precisa ningún tipo de anestesia con este método.

 

Son raras las complicaciones vasculonerviosas (lesión del nervio circunflejo y arteria axilar). Una vez reducido se coloca un vendaje de Velpeau o Sling 3 semanas.

 

Fractura subcapital de húmero:

 

La fractura se produce a nivel del cuello quirúrgico del húmero. Son frecuentes en pacientes ancianos, habitualmente con osteoporosis y ante traumatismos banales. Suele aparecer una equimosis a veces importante en la cara externa del brazo y axila. Normalmente se produce una impactación de la diáfisis del húmero sobre la cabeza con poco desplazamiento. Se debe realizar siempre un estudio radiológico en proyección AP y transtorácica para valorar este desplazamiento. En ocasiones puede existir mayor desplazamiento y requerirá una manipulación de la fractura bajo anestesia general para lograr la reducción y una eventual osteosíntesis, habitualmente con agujas de Kirschner. Las fracturas sin desplazar se tratan con vendaje de Velpeau o Sling 2-3 semanas para iniciar una fisioterapia precoz. En los niños a veces resulta difícil su diagnóstico al superponerse el trazo de fractura con el cartílago de crecimiento, recomendándose realizar Rx comparativa del hombro sano.

 

3.- TRAUMATISMOS DEL BRAZO:

 

Fracturas diafisarias del húmero:

 

El diagnóstico no ofrece dudas tanto clínica como radiográficamente. Descartar siempre lesión del nervio radial (mano caída, hipoestesia en dorso de mano). En fracturas estables (oblicuas y espiroideas) y poco desplazadas se realiza una reducción con el enfermo sentado y se coloca una férula en U con un cabestrillo. Si la fractura es inestable (transversa del 1/3 medio) y en pacientes jóvenes, se puede realizar una osteosíntesis, ya que las fracturas de húmero mal estabilizadas evolucionan con frecuencia hacia la pseudoartrosis.

 

4.- TRAUMATISMOS DEL CODO:

 

Fractura supracondílea del húmero en el niño:

 

Son fracturas que se producen en la paleta humeral por encima de los cóndilos, generalmente ante caídas con brazo extendido. El niño presenta importante impotencia funcional, manteniendo el codo en extensión y con marcada tumefacción de la articulación. Esta fractura puede presentar complicaciones vásculonerviosas con relativa frecuencia, sobre todo de la arteria radial. Explorar siempre el pulso radial, pues en fracturas muy desplazadas puede existir compromiso de la arteria radial que obligue a una reducción urgente. En fracturas desplazadas se realiza una reducción siempre bajo anestesia general y se estabiliza mediante una osteosíntesis percutánea con agujas de Kirschner.

 

Fractura de la paleta humeral:

 

Fracturas a veces difíciles de ver en estudio radiológico, sobre todo en niños (hacer Rx comparativa). Puede resultar dañado el nervio cubital a su paso por el canal epitroclear. Al ser fracturas intraarticulares es frecuente el realizar una reducción y estabilización quirúrgicas.

 

Luxación de codo:

 

La más frecuente es la luxación póstero-externa en la que el radio y el cubito se han desplazado en sentido posterior y externo respecto al húmero. Deben descartarse siempre fracturas asociadas, sobre todo de la apófisis coronoides, cabeza radial y epitroclea, que pueden dificultar la reducción o quedar atrapados dentro de la articulación. Hay que evaluar la situación vásculonerviosa descartando lesión del nervio cubital (hipoestesia de 4º y 5º dedos y borde cubital de la mano), del nervio mediano (hipoestesia de 1º, 2º y 3º dedos) y de la arteria humeral (pulso radial). La reducción puede realizarse bajo anestesia local ejerciendo tracción del miembro en ligera semiflexión del codo, al mismo tiempo que empujamos al olécranon hacia abajo. Una vez reducido se coloca férula de yeso braquial a 90º y cabestrillo 2 semanas para iniciar posteriormente una rehabilitación suave y progresiva.

 

 

Fractura de olécranon:

 

Son fracturas generalmente desplazadas por acción de tríceps, por lo que se requiere reducción y estabilización quirúrgica con frecuencia.

 

Fracturas de la cabeza radial:

 

Hay diferentes grados de fracturas. En fracturas marginales con poco desplazamiento se puede realizar un tratamiento ortopédico con férula de yeso. Son fracturas difíciles de ver en Rx por superposición de imágenes. Se precisan buenas proyecciones AP y lateral. Aparece un dolor selectivo en cara externa de codo que se exacerba al realizar pronosupinación del antebrazo. En las fracturas marginales con mayor desplazamiento puede realizarse una osteosíntesis del fragmento. En las fracturas conminutas se realiza una extirpación de la cabeza radial.

 

5.- TRAUMATISMOS DEL ANTEBRAZO:

 

Fracturas diafisarias de cúbito y radio:

 

Generalmente se producen fracturas asociadas de ambos huesos. Las fracturas aisladas de cúbito y radio son raras, y habitualmente, si no están desplazadas, pueden tratarse de forma ortopédica; pero hay que estar bien seguro de que no se acompañan de luxación de la cabeza radial (Monteggia) o de la articulación radio-cubital distal (Galeazzi). En el niño son frecuentes las fracturas en tallo verde en las que el periostio de una de las corticales óseas está indemne. Siempre que estén desplazadas deben reducirse bajo anestesia local o general. Es importante reducir toda angulación y rotación axial con buena alineación de ambos huesos para evitar consolidaciones viciosas que pudieran limitar la prono-supinación. En niños menores de 10 años puede admitirse una angulación de hasta 10 que corregirá con la remodelación ósea.

Una vez reducido, se puede colocar una férula o yeso braquial abierto a 90º para evitar problemas de isquemia (Volkmann) que siempre se ha de tener presente en este tipo de fracturas. Son frecuentes también los desplazamientos posteriores del foco de fractura, por lo que en las primeras semanas de evolución se deberán realizar controles a corto plazo (4-5 días). En los adultos, el tratamiento es frecuentemente quirúrgico mediante osteosíntesis con placas.

Hay dos fracturas de antebrazo con unas características especiales. La fractura-luxación de Monteggia en la que existe una fractura del 1/3 proximal del cúbito con luxación de la cabeza radial. La fractura-luxación de Galeazzi en la que hay una fractura del 1/3 distal del radio con luxación radio-cubital distal. Ambas lesiones son inestables y precisan una reducción cuidadosa y habitualmente una osteosíntesis para su estabilización.

 

Fracturas distales del radio:

 

En los niños son muy frecuentes las fracturas en tallo verde del 1/3 distal del radio. Habitualmente sin desplazar y a veces difíciles de ver en Rx. Se tratan mediante férula o yeso antebraquial durante tres semanas.

La fractura de Colles es la fractura más frecuente del esqueleto. Se produce frecuentemente en mujeres mayores ante caídas con la mano extendida. El desplazamiento característico de la fractura es en sentido dorsal y externo (radial) FIGURA 3 A del fragmento distal que produce una típica deformidad llamada en «dorso de tenedor» FIGURA 3 B. La reducción se realiza bajo anestesia local infiltrando con 10 cc de mepivacaína en el foco de fractura. Se realiza tracción del 1º y 2º, dedos utilizando una contra tracción en el brazo con el codo flexionando 90º. La fractura se manipula ejerciendo la tracción en el sentido opuesto al desplazamiento, es decir, realizando flexión palmar y cubital. Se coloca una férula de yeso o un yeso antebraquial abierto siempre para evitar problemas de isquemia distal.

 

6.- TRAUMATISMOS DE LA PELVIS:

 

Ante un traumatismo pélvico hay tres preguntas básicas que hemos de hacernos:

 

1.      Si la fractura rompe la estabilidad del anillo pelviano.

2.      Si existen lesiones viscerales asociadas.

3.      Si hay alteración de la cavidad cotiloidea con incongruencia en la articulación de la cadera.

 

En el primer caso, las frecuentes fracturas aisladas de las ramas íleo e isquiopubianas son lesiones estables que curan con simple reposo. Si ya están fracturadas las cuatro ramas pélvicas (fractura en ala de mariposa) puede haber mayor desplazamiento con posible lesión urológica. Si hay una doble fractura o luxación en una hemipelvis (fractura de ala ilíaca o luxación sacro-ilíaca asociado a fractura de ramas ileoisquiopubianas o diastasis del pubis) se produce una lesión inestable con frecuente ascenso de la hemipelvis que requerirá tratamiento mediante tracción y eventualmente estabilización quirúrgica.

En el segundo caso descartar rotura de vejiga o uretra membranosa (equimosis perineal, uretrorragia, anuria ... ). Por último evaluar trazos de fractura que afecten a la columna anterior del acetábulo (proyección Rx obturatriz) o a la columna posterior (proyección Rx alar), así como la afectación del trasfondo del acetábulo en la fractura-luxación central de la cadera. No olvidar en toda fractura pélvica la presencia de un posible shock hipovolémico ni la frecuente aparición de complicaciones tromboembólicas.

 

7.- TRAUMATISMOS DE LA CADERA:

 

Fracturas de la cadera:

 

Son fracturas frecuentes en personas de edad avanzada con osteoporosis y cuyo tratamiento es siempre quirúrgico. El paciente presenta una actitud característica del miembro lesionado con acortamiento y rotación externa. Hay dos grandes grupos de fracturas (FIGURA 4):

 

-         Fracturas del cuello femoral: subcapital (FIG 4.1) ,transcervical (FIG 4.2) o basicervical (FIG 4.3); son fracturas intracapsulares (FIGURA 4 C) en las que se lesiona la vascularización de la cabeza femoral y como resultado puede aparecer una de las complicaciones de este tipo de fracturas que es la necrosis avascular de la cabeza femoral. Otra complicación es la aparición de una pseudoartrosis del foco de fractura. Por este motivo el tratamiento quirúrgico en este tipo de fracturas consiste en la sustitución de la cabeza femoral por una artroplastia de cadera bien parcial o total, dependiendo de la edad y situación general del paciente. En casos de pacientes más jóvenes y con grados de desplazamiento poco importantes, puede optarse por una osteosíntesis de la fractura mediante tornillos canulados o tornillo deslizante (DHS).

-         Fracturas pertrocantéreas (FIG 4.4.a y 4.4.b) : el trazo de fractura afecta al macizo trocantéreo. Aquí no hay riesgo de lesión vascular. El tratamiento es también quirúrgico, mediante osteosíntesis con tornillo-placa deslizante (DHS) o enclavado endormedular de Ender.

 

Luxación de la cadera:

 

Frecuente en accidentes de circulación al sufrir un impacto en la rodilla con la cadera en flexión y abducción. La luxación posterior es la más frecuente, presentando una deformidad característica del miembro inferior en rotación interna, adducción y marcado acortamiento. La luxación anterior es más rara y se encuentra la deformidad opuesta en rotación externa y abducción. Es una lesión grave que precisa una reducción urgente, pues existe importante riesgo de lesión de la vascularización de la cabeza femoral con posterior necrosis de la misma. El riesgo es mayor cuanto más se tarde en reducir la luxación. Ésta se realizará bajo anestesia general y una vez reducida se mantendrá con tracción continua.

 

8.- TRAUMATISMOS DEL MUSLO:

 

Fractura de la diáfísis femoral:

 

Son fracturas graves que implican un traumatismo violento, por lo que son frecuentes las lesiones asociadas. Son fracturas habitualmente desplazadas y acortadas por la acción muscular y producen una deformidad característica del muslo. Hay riesgo de shock hipovolémico por la pérdida de sangre en el foco de fractura.

En adultos, el tratamiento habitual es quirúrgico, generalmente con enclavado endomedular de Kuntcher. En las fracturas proximales (subtrocantérea) y en las distales (supracondíleas) pueden utilizarse osteosíntesis mediante clavo-placa.

En niños pequeños (3-4 años) y si son fracturas estables se realiza una tracción continua al cénit para alinear la fractura y posteriormente se coloca un yeso pelvipédico hasta su consolidación. En niños mayores y en fracturas inestables (transversa) se realiza una reducción y estabilización con agujas de Kirschner endomedulares asociado a un yeso pelvipédico.

 

9.- TRAUMATISMOS DE LA RODILLA:

 

Ante una rodilla que ha sufrido un traumatismo agudo hemos de realizar una exploración clínica y Rx dirigida a descartar tres grupos de lesiones:

 

-         Alteración del aparato extensor de la rodilla. Una incapacidad para realizar la extensión de la rodilla nos obliga a descartar una rotura del tendón del cuadriceps (signo del hachazo), fractura de rótula, rotura del tendón rotuliano o arrancamiento del mismo del polo inferior de la rótula o de la tuberosidad anterior de la tibia.

-         Lesiones óseas y osteocondrales a nivel de cóndilos femorales, rótula y mesetas tibiales. Aquí el diagnóstico es fundamentalmente radiológico. Podemos encontrar fracturas unicondíleas, supracondileas e intercondíleas a nivel de fémur. Fracturas por arrancamiento de las espinas tibiales y fractura hundimiento de la meseta tibial. No olvidar fracturas a nivel de la cabeza y cuello del peroné.

-         Lesiones cápsulo-ligamentosas y meniscales, que se van a diagnosticar fundamentalmente por la exploración clínica. Hay numerosas maniobras de exploración de lesiones ligamentosas, pero básicamente debemos conocer:

-         Ligamento lateral interno: bostezo interno al realizar el valgo forzado en semiflexión de la rodilla. Si aparece en extensión se sospecha lesión asociada del ligamento cruzado anterior.

-         Ligamento lateral externo: bostezo externo en varo forzado. (FIGURA 5 A)

-         Ligamento cruzado anterior: Lachman (FIGURA 5 B) y cajón anterior (FIGURA 5 C).

-         Ligamento cruzado posterior: cajón posterior (FIGURA 5 D)

Las lesiones periféricas aisladas (ligamento lateral externo e interno) pueden tratarse de forma ortopédica dependiendo de su gravedad. Sin embargo, si se asocia a lesión del pivote central (ligamentos cruzados) van a requerir una reparación quirúrgica. Dado que la exploración clínica de una rodilla con un traumatismo agudo es difícil, ante la sospecha de lesión ligamentosa puede evacuarse todo derrame articular (habitualmente hemartros) e inmovilizarse la rodilla con una férula de yeso para reexplorar de nuevo pasadas 24-48 h.

 

 

 

10.- TRAUMATISMOS DE LA PIERNA:

 

Fracturas diafisarias de la tibia:

 

Son fracturas que, dada la poca protección muscular de la tibia, frecuentemente son abiertas. Las fracturas sin desplazar se pueden tratar con un yeso cruropédico. Si están desplazadas, se debe realizar una reducción bajo anestesia local o general inmovilizándose también con yeso cruropédico.

Si la fractura es inestable (transversa de 1/3 medio), se prefiere una osteosíntesis mediante enclavado endomedular de Kuntcher que permite una carga y una rehabilitación precoz. En fracturas proximales o distales se puede realizar osteosíntesis mediante placas. Puede realizarse también un tratamiento ortopédico funcional que permitirá una rehabilitación precoz del tobillo y de la rodilla. Las fracturas abiertas requieren el tratamiento, por un lado, de la herida y por otro lado de la lesión ósea. En las fracturas abiertas de grado II-III se realiza una estabilización mediante un fijador externo.

 

11.- TRAUMATISMOS DEL TOBILLO:

 

Esguince del tobillo:

 

Es la distensión traumática de uno o varios ligamentos del tobillo, producida por un movimiento forzado del pie o del tobillo. Se produce fundamentalmente en el ligamento lateral externo, generalmente debido a una inversión forzada del pie. En el esguince leve hay discreto dolor a nivel premaleolar externo, con poca impotencia funcional, discreto edema y habitualmente sin equimosis. Bastará para su tratamiento un vendaje elástico, mantener el pie elevado, y hielo las primeras 48 h.

En el esguince moderado existe mayor impotencia funcional con edema importante de aparición precoz, así como equimosis evidente a las pocas horas. Requiere un tratamiento más cuidadoso mediante férula de yeso y descarga durante una semana, al cabo de la cual, y dependiendo de la evolución, se retirará y colocará un vendaje blando o bien se continuará el tratamiento con una bota de yeso durante un mes.

En el esguince grave aparece dolor intenso con gran impotencia funcional, edema inmediato y equimosis precoz. En este caso hay que descartar una rotura completa del ligamento lateral externo mediante un estudio Rx funcional o la realización de una artrografía, pues de confirmarse la lesión podría requerir tratamiento quirúrgico.

 

Fractura de tobillo:

 

Es la segunda fractura en frecuencia después de la fractura de Colles. Puede existir lesión aislada del maleolo peroneo o bien del maleolo tibial, pero lo más frecuente es encontrar fracturas de ambos maleolos (bimaleolares). Otras veces encontramos también lesión del labio posterior de la tibia o maleolo posterior (fracturas trimaleolares). En fracturas no desplazadas se puede realizar un tratamiento ortopédico, inicialmente con una férula posterior de yeso hasta remitir el edema y permitirnos colocar una bota de yeso. En fracturas desplazadas y en individuos de edad avanzada se puede intentar una reducción y un tratamiento ortopédico; sin embargo, en personas jóvenes se prefiere un tratamiento quirúrgico que permite una reducción anatómica y una rehabilitación precoz. Si se trata de una fractura-luxación es imperativo reducir la luxación de forma inmediata independientemente del tratamiento que se vaya a realizar luego con la fractura.

 

 

 

 

BIBLIOGRAFÍA:

 

-         Delgado MA, Cano JM, Santoyo J, Lozano P. Manual de diagnóstico y tratamiento quirúrgico. 1ª Edición. Aran Ediciones S.A., Madrid 1987.

-         McRae R. Ortopedia y fracturas. Editorial Marban, Madrid 2000.

-         McRae R. Tratamiento práctico de las fracturas. 3ª Edición. McGraw-Hill, Madrid 1998.

-        McRae R, Kinninmonth A.Manual ilustrado de Traumatología y Ortopedia. 1ª Edición. Editores Médicos SA, Madrid 1998.

-         Pérez Serrano L, Pérez Venegas JJ. Monografías médico-quirúrgicas del aparato locomotor. Formación continuada SECOT y SER. La rodilla 1. Ed. Masson. 2000. Pág. 16-17.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

McRae R. Ortopedia y fracturas. Ed. Marban. 2000. Pág. 401.

 

 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

McRae R. Ortopedia y fracturas. Ed. Marban. 2000. Pág. 316.