Capítulo 1

INTRODUCCIÓN A LA HISTORIA CLÍNICA

Raquel Laveda, José Mª Palazón

 

 

La historia clínica es el conjunto de documentos donde se contienen todos los datos que genera la atención de un paciente. La historia clínica constituye así el único medio para transmitir esta información, entre los distintos miembros del hospital que intervienen en la asistencia del paciente. Sin embargo, la utilidad de la historia clínica sobrepasa los límites puramente asistenciales hasta convertirse en un elemento fundamental para la investigación, la docencia, la gestión hospitalaria y para el ámbito jurídico-legal.

En la actualidad, la historia clínica continua siendo la técnica más útil para conseguir una asistencia clínica óptima. Para aprovechar al máximo las ventajas de este procedimiento es necesario disponer de una buena metodología. Este capítulo tiene como objetivo describir las normas que se refieren a los documentos más relevantes de la historia clínica.

 

NORMAS GENERALES

Todos los documentos que integran la historia clínica deben contener la identificación del paciente, con esta finalidad la Unidad de Documentación facilita unas etiquetas adhesivas. Al objeto de conseguir plena claridad y por consiguiente la mejor comunicación entre los miembros que componen el equipo asistencial del enfermo, la redacción de los textos se ajustará a las siguientes normas:

a)      La escritura ha de ser legible. Todos los documentos deben estar firmados de manera permitan la identificación del autor.

b)      La terminología debe ser la universalmente aceptada por la práctica profesional

c)      Cuando se empleen abreviaturas éstas serán las de uso común. En caso de duda, la primera vez que se utilicen se acompañarán de su significado completo; muchas veces las abreviaturas forman parte de la jerga de la especialidad y no del lenguaje científico. No es aconsejable utilizarlas para expresar diagnósticos.

d)      La redacción debe ser sistematizada.

 

DOCUMENTOS DE LA HISTORIA CLÍNICA

 

1)      HOJA DE URGENCIAS (figura 1)

El responsable de su confección es el médico que atiende al paciente la primera vez que solicita asistencia. Si el paciente no es hospitalizado constituye también el informe de alta, lo que supone un motivo adicional para su cuidadosa elaboración. Contiene los siguientes apartados:

ü      Anamnesis / Exploraciones / Tratamiento administrado: se anotará, en primer lugar, el síntoma o signo que ha conducido al paciente a solicitar asistencia. Con precisión y orientada hacia el problema actual se redacta la anamnesis. A continuación, se reseñan los antecedentes patológicos de interés, especialmente aquellos que puedan guardar relación con la enfermedad que motiva la consulta. Se deben mencionar los posibles tratamientos en curso y las alergias que padezca. Por último, se mencionan los datos patológicos de la exploración, física o complementaria, evidenciados en la asistencia en el área de urgencia.

ü      Impresión diagnóstica: como conclusión del apartado anterior, es de redacción obligada.

ü      Tratamiento recomendado a seguir:  en el caso de que el paciente sea remitido a su domicilio; debe expresarse de manera detallada, al igual que los comentarios que se dirijan al médico de cabecera.

 

2)      HOJA DE ÓRDENES MÉDICAS (figura 2)

Contiene los siguientes apartados, que son de obligado cumplimiento:

ü      Datos identificativos

ü      Alergias medicamentosas

ü      Fecha y hora de la prescripción

Las órdenes del tratamiento deben estar redactadas de forma clara y sistemática, cubriendo todos los aspectos de la atención del paciente. Se debe indicar: las actividades permitidas; las constantes vitales que deben ser controladas y con qué frecuencia; instrucciones precisas al personal de enfermería,  para actuar en determinadas circunstancias,  y de vigilancia o precauciones especiales; el aporte de oxígeno si se requiere y el tipo de dieta; los líquidos intravenosos a administrar y el ritmo de perfusión; la medicación, especificando el nombre del fármaco, la dosificación y la vía de administración;

Cuando se inicie una nueva hoja de órdenes médicas se recomienda actualizarla en su totalidad.

 

3)      HOJA DE EVOLUCIÓN (figura 3)

Recoge todos los acontecimientos ocurridos al paciente durante su estancia hospitalaria o en las sucesivas revisiones ambulatorias. Además, registra los juicios clínicos y la justificación de las decisiones terapéuticas. Se aconseja cumplimentar de manera sistemática los siguientes apartados:

ü      Subjetivo (S): referir aquí los síntomas del paciente.

ü      Objetivo (O): anotar en este lugar, los signos de enfermedad, los resultados de las pruebas complementarias solicitadas, el estado de las constantes vitales, la opinión de los consultores y cuantos datos sean de interés para desarrollar el siguiente apartado.

ü      Valoración (V): es la interpretación clínica actualizada de los problemas del paciente.

ü      Plan (P): se elabora como resultado del análisis de los datos anteriores y señala el tratamiento a seguir y la enumeración, en su caso, de las pruebas diagnósticas solicitadas.

 

4)      HOJA DE LISTA DE PROBLEMAS (figura 4)

Constituye la relación de todos los problemas del paciente que requieren atención médica, ordenados cronológicamente. Los problemas se expresan como anomalías de cualquier tipo, que se sustituyen, cuando se identifican, por  los correspondiente síndromes o entidades nosológicas. Situada al principio de la historia clínica sirve como resumen actualizado de la misma, lo que permite un acceso rápido a la información esencial sobre el paciente. La hoja de problemas se estructura, refiriendo:

ü      Problemas previos: equivalen al concepto de antecedentes patológicos, siempre que no se trate de enfermedades crónicas las cuales por estas todavía presentes deben consignarse en el siguiente apartado.

ü      Problemas actuales: que se deben anotar indicando el momento de su inicio y las fechas de modificación o cierre si fuera el caso.

 

 

 

 

 

 

 

Figura 1:                                                                     Figura 2:

 

 

          

 

                                           

Figura 3:                                                                     Figura 4: